RUOLO DELLE SCIENZE MOTORIE NELLE DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

1. Ruolo Scienze Motorie

Se la specificità del Laureato in Scienze Motorie è nota, grande è la responsabilità nei confronti della salute e del benessere di coloro che ne chiedono l’intervento, sia a scuola, nella pratica motoria generica o specifica negli sport, che in situazioni di patologia cronica.

La medicina di Genere, di cui si parla in questi ultimi anni, ha aiutato ad avvicinare e interfacciarsi sia bisogni che necessità con risposte mediche specifiche e mirate differenti tra uomini e donne.  Grazie a menti illuminate ed attente all’evolversi dei tempi la conseguenza naturale è stata quella di applicare le conoscenze acquisite anche al campo motorio con l’avvio di approfondimenti e studi in materia con proposte di attività motoria di genere in particolar modo per la donna, ma non solo, attuando progetti nella Prevenzione e cura fino ad ottenere piani di lavoro e progressioni didattiche specifiche.

1. Rapporto Scienze Motorie e PP

L'approfondimento che andremo a studiare nell'ambito delle Scienze Motorie è sulle diversità di approccio che l’attività fisica deve avere nei confronti della donna, a partire dalla zona del corpo umano più ignorata, sconosciuta, quasi mai considerata, spesso bistrattata, mal gestita e maltrattata, costituita da muscoli, come il Pavimento Pelvico (PP), e non solo, di cui ci si vergogna parlarne, ma che interessa per le sue problematiche circa 1/3 della popolazione in Italia e di cui pochi operatori si interessano, le competenze sono ancora settoriali e le professionalità non sempre riconosciute. Un ambito di lavoro molto interessante, un vuoto da colmare col nostro contributo, dove gli errori di gestione sono ancora diffusi e vige una ignoranza di base su cui ciascuno dovrebbe riflettere.

Solo negli ultimi anni si è iniziato ad approfondire le connessioni tra movimento generico, quotidianità, attività fisica, sport e Perineo in un’ottica globale, non solo settoriale.

Tutto il corpo umano esprime la propria vitalità con il movimento, non soltanto muscoli o apparato locomotore ma anche organi e visceri possiedono motilità e mobilità per cui in ogni movimento i visceri pelvici devono poter scivolare gli uni sugli altri secondo assi e direzioni ben precisi per poter esercitare al meglio le proprie funzioni. (2)

Attualmente la formazione è limitata ad alcune categorie professionali, l’informazione spesso carente, mancano le capacità e le competenze necessarie per intervenire nella maniera più adeguata in ogni situazione. Non è sufficiente appellarsi alle conoscenze universitarie di base pur importanti e limitarci a dare a questa zona competenze sia di Forza e Resistenza che di Elasticità e Mobilità, ma imparare ad averne cura come per qualsiasi altra parte del nostro corpo.

1. Cenni anatomo funzionali del perineo

Per capire come possiamo intervenire e pianificare una attività fisica adeguata alle necessità bisogna prima di tutto conoscere il Perineo nella sua struttura, dinamiche, attivazioni, funzioni, possibilità e limiti, punti di forza e di debolezza e arrivare così a saper identificare e valutare le disfunzioni che spesso sono conseguenza di un suo cattivo utilizzo.

La dott.ssa B. De Gasquet che da anni si occupa di tali dinamiche ne ha dato una definizione che ben si addice a ciò di cui andremo a trattare.” …il PERINEO ha una grande complessità strutturale di intrecci muscolo legamentosi con spazi aperti e sfinteri che gestiscono funzioni diverse (minzionale, evacuazione, ritenzione, sessuale, riproduttiva, sostegno degli organi), nessuna zona del nostro corpo concorre a così tante funzioni vitali…”(7). Il termine deriva da peri-neos, dal greco, “intorno al tempio” o meglio, “porta del tempio”, un “Luogo sacro”, luogo delle emozioni, che conserva memoria, che mette in contatto due ambienti, esterno e interno e che accompagna tutte le tappe fondamentali della vita affettiva, sessuale, sociale della donna.

Per l’anatomia/fisiologia/funzione del perineo molti sono i testi a disposizione e da cui partire per una adeguata ma indispensabile conoscenza a cui rimando. Conoscere è il primo passo che come Educatori e Rieducatori ci permette di affrontare con competenza il nostro ruolo, a partire dalle sinergie, relazioni e rapporti esistenti tra i Diaframmi Pelvico e Respiratorio, dalle dinamiche funzionali derivanti dalla Postura e dalla gestione delle PIA (2).

Il PP si è strutturato in maniera diversa con il passaggio dell’uomo alla posizione eretta e il conseguente gravare del peso in ortostatismo sugli organi perineali e non più su quelli addominali. (14) Ciò ha determinato mutamenti nelle strutture muscolari stesse a partire dalla qualità con la comparsa di un tono posturale e richiesta di maggior forza per il sostegno, e anche della quantità di presenza di percentuali diverse delle Fibre di tipo I, II presenti. (6). L’osso sacro è concavo, il coccige introflesso, l’angolazione tra vescica/uretra e collo/corpo uterino deve essere corretta per garantire tutte le funzioni fisiologiche quotidiane. La muscolatura deve quindi essere “competente” per ottenere un buon tono trofismo adeguato ad affrontare le richieste motorie. (2)

Il Perineo maschile è più primitivo, stretto, più forte e meno elastico anche per l’eccessiva sedentarietà acquisita negli anni, mentre quello femminile più largo ed elastico grazie alla sua predisposizione al parto ma anche meno forte, soprattutto nella sua parte anteriore, per la presenza di due orifizi e quindi più soggetto a pressioni e a rischi disfunzionali (14). L’influenza ormonale influenza capacità muscolari con ritmi di vita sostanzialmente diversi (menarca, ciclo mestruale, gravidanze, menopausa o andropausa). Quindi per l’uomo necessiterà mantenerne la forza e migliorare l’elasticità e per la donna mantenere l’elasticità e migliorare il riequilibrio della forza, e non solo, se siamo in condizioni di funzionalità corrette.

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1. Sinergie
2. Il reclutamento e l’attività motoria del PP coinvolgono apparati complessi come quello RESPIRATORIO, ed è proprio la respirazione e l’attività del Diaframma che crea pressioni e direzioni verso addome e PP. Una respirazione fisiologica deve rispettare la meccanica: inspirare lasciando scendere il diaframma senza spingerlo, espirare lasciandolo risalire senza bloccarlo, allungandosi. Ciò permette la risalita dei visceri addominali e perineali, senza traumi, influenzando intestino e peristalsi (8) (13). 

• L’attivazione del PP coinvolge anche le dinamiche legate alla POSTURA, si attiva tonicamente 30 millisecondi prima dell’elevazione di un braccio, come pure gli addominali profondi (6). Influenza i movimenti di Retro e anteroversione di bacino e i più precisi micromovimenti di nutazione e cotronutazione del sacro, che variano i diametri delle pelvi. (16) È dalla sua stabilità che dipende la stabilità del rachide. La ricerca di una postura NEUTRA equilibrata, con un bacino orizzontale, che può essere valutata tramite le linee di Huk (16), permette una funzionalità corretta degli apparati, rapporti equilibrati con il rachide e gli arti, controllando le direzioni delle forze sia verticali che laterali, permettendone la loro caduta sulla zona più forte del PP (10) ed il controllo delle algie.

• Secondo la teoria delle “scatole di PRESSIONI” della De Gasquet, (pensiero, respiro, digestione e concepimento) tutto ciò che accade in un distretto superiore si ripercuote su quello inferiore, (7) si crea un effetto a cascata per il quale: Pvp>Psp>Pca>Pip>Pipl, la pressione intra viscerale pelvica > della pressione dello scavo pelvico, > della pressione della cavità addominale > della pressione intra polmonare > della pressione della cavità pleurica. Questo è confermato soprattutto negli aumenti e diminuzione di PRESSIONI dove qualsiasi sforzo/carico che effettuiamo crea PIA, con risultati spesso deleteri sulla sua struttura e funzioni, (2)(6). Un esempio è la pratica scorretta degli esercizi iperpressivi per gli addominali (1)(6)(8), come pure l’enfatizzazione dell’allenamento dei muscoli del “Core”, dove i processi di co-attivazione del mm Trasverso sulla chiusura e risalita del PP in risposta agli aumenti pressori è importante (23). Se la PIA non viene ben gestita e ripetuta inadeguatamente, ogni allenamento in palestra potrebbe essere potenzialmente lesivo e provocare alterazioni e rischi a carico del pavimento pelvico, della parete addominale e del diaframma. (2) (5) (6) (17) (22)

Considerando la pre programmazione della gestualità da parte del SNC, diviene importante la pratica da parte della donna della PRE ATTIVAZIONE volontaria del PP, come se fosse uno “STARTER”. Le ultime conoscenze e studi in merito (7) (8) (14) (27) affermano che il PP è alla base dell’avvio “organico” della quasi totalità dei movimenti che realizziamo nel quotidiano. La mancanza di tale processo implica anche la perdita degli assestamenti anticipatori posturali dei muscoli stabilizzatori (14). Quindi il benessere del rachide, delle articolazioni degli arti inferiori, dell’equilibrio dipende proprio dalle condizioni del PP. Il processo avviene a partire dall’Integrazione dei messaggi propriocettivi, sensoriali e sensitivi tramite l’Amigdala, passando alla Memorizzazione tramite la Corteccia Somoestesica, e si conclude con la Automatizzazione tramite il Sistema Limbico, concetto avvalorato da uno studio di Neuroscienze (10). Aspetto da non trascurare per affrontare gli “imprevisti Motori” giornalieri. (20) (2). 

Ovvio con tali premesse concludere che un semplice rinforzo locale dei muscoli del PP non serve ma deve andare di pari passo con la stabilità dell’”unità lombo pelvica”. (14) (2)

Ma se la donna come l’uomo in condizioni fisiologiche presentano un tono di base sufficiente a garantire una adeguata capacità motoria di risposta funzionale, garantendo: continenza, capacità di contrazione e rilassamento per le funzioni fisiologiche e il contrasto delle pressioni, questo non significa che ne siano consapevoli, e non significa che sappiano far fronte ai problemi quando ci si trova in presenza di una disfunzione di qualsiasi genere. 

1. Funzioni Disfunzioni e attività motoria

Per la donna le FUNZIONI del Perineo sono conosciute e ben definite, (minzione, evacuazione, sessuale e riproduttiva, di controllo sfintero-uretrale e continenza, di contrasto alle PIA, di sostegno e sospensione dei visceri pelvici). Mentre le DISFUNZIONI che portano a una ridotta prestazione muscolare del PP sono spesso sottovalutate o a volte taciute, (Incontinenze Urinarie o IU da sforzo, urgenza, mista; Incontinenza Fecale o IF; Prolassi di organi o pareti che coinvolgono Utero, Vescica, Retto, come Cistocele, rettocele, Enterocele; Vescica Iperattiva; Stipsi; dolore cronico; Sessuali, del desiderio, orgasmo, dolore; se ci limitiamo a quelle più frequenti)

Nell’approccio motorio con la donna conoscere le cause che le determinano è basilare per poter agire coerentemente sulla educazione e rieducazione:

• muscolari, da ipotono per disuso, scarso controllo locale, e ipertono o eccesso di sollecitazioni, cioè trofico ma non competente, soprattutto nello sport (19), con conseguenze nelle dinamiche motorie del bacino e rachide causando algie, in relazione con addominali, (5) e mm accessori quali: Piriforme, Otturatore e Psoas, nonché ripercussioni sui nervi Sciatico e Crurale, (23) (24). L’azione sarà di miglioramento del trofismo locale o della ricerca del rilassamento, con esercizi antalgici per il rachide e il riequilibrio muscolare, sbloccare le articolazioni Sacro Iliache con stretching del Piriforme e Psoas.
• lesioni traumatiche locali e non: episiotomie, diastasi dei retti, tosse cronica, errori fonetici, isterectomie, cerchiaggi vescicali; necessiterà un lavoro di stretching locale, rieducazione respiratoria, di G.A.H. con esercizi che riequilibrino il tono e il trofismo, una proposta di attivazione in progressione dove tutti gli esercizi sono eseguiti in posture statiche o dinamiche in apnea espiratoria secondo il concetto hipopressivo. (tramite attivazione dei centri respiratori pneumotassico con effetti di neurodivergenza) per il quale rilassando il diaframma si attua una diminuzione della pressione toracica e addominale. (6) (27) (2)
• a livello osseo: Coccige, Sacro-iliaca bloccati, lussazioni o fratture pregresse, influenzano le dinamiche muscolari di movimento, azioni e direzioni. Sarà necessario essere coadiuvati da altre professionalità (osteopati) ed agire sulla mobilità e la riattivazione tramite stretching specifico, riequilibrio posturale del bacino.
• a livello di respirazione, la presenza di “Inversione di Comando” (9) con errore di sinergia tra Diaframma, Addominali e visceri (spingere invece di trattenere) con problemi respiratori, addominali deboli, provocando IU, e Prolassi con probabilità di Ernie inguinali; da qui l’importanza di insegnare la dinamica corretta della respirazione in relazione alla struttura (7) (8) e impostare l’esecuzione corretta degli addominali.(8)
• a livello posturale, ipo- o iper-lordosi, cifosi, paramorfismi e dismorfismi, dismetrie, gravidanze dove il carico dell’addome sbilancia in senso antero posteriore, e nel post parto, con una lenta, e non sempre, ripresa della postura corretta, portano il bacino a non trovarsi più in condizioni Neutre di stabilità ideali per un ottimale controllo del PP, con una conseguente diminuzione di forza ed algie vertebrali (16). Complesso l’approccio e su più fronti, dalla mobilità con esercizi antalgici distrettuali e di stretching globale e rieducazione posturale, al tono trofismo del PP e del Core in assenza di PIA (23) (24) (25), con una equilibrata stabilizzazione dei diversi distretti corporei interessati, e una buona Back School.
• A livello pressorio in presenza di incapacità di gestione della PIA e un PP incompetente, provocata da situazioni usuali nel quotidiano, (come tosse, starnuti, riso, movimentazione dei carichi, lavori pesanti e ripetitivi, gestione del neonato) ma anche presente potenzialmente in qualsiasi allenamento in palestra e negli sport (19) non controllati, la possibilità lesiva è elevata, suffragata da molti studi (11)(15)(18) che portano a un diverso approccio negli allenamenti dei muscoli addominali (1)(6)(7)(15)(26), confermata da esperienze personali (2) che si basa e trova conferma in recenti ricerche su aspetti anatomici, funzionali, fisiologici o neurologici riguardanti l’unita addomino-diaframmatica e che mirano verso un cambio proprio del modello paradigmatico nel rinforzo addominale (6)(16)(18)(22)(26), impostato sulla Ginnastica Hipopressiva.
• carenze ormonali della menopausa, e invecchiamento con ridotta capacità contrattile volontaria (perdita di fibre II), alterazioni mitocondriali, ridotta disponibilità ATP, scarsa qualità tessutale, possono provocare prolassi e IU, ernie, varici, per cui l’attività specifica sul PP di rinforzo elastico in tonicità e trofismo come per tutti gli apparati è fondamentale, unita ad un buon Cardio Fitness.

1. Conclusioni

La società italiana di urologia emette annualmente statistiche allarmanti sui problemi Perineali nelle donne (2). Se praticare Attività Fisica riduce il rischio di disfunzioni, alcuni studi (3) (4) (10) rilevano che le IU sono presenti in più alte percentuali nelle donne sportive (2) tanto da dover utilizzare mezzi contenitivi. Dato che aumenta vertiginosamente negli sport agonistici (11)(15)(19) che prediligono salti e sforzi intensi in brevi tempi con statistiche che considerano anche le tipologie sportive praticate, (3) (4) (18) la frequenza, l’intensità e la ripetitività. E più preoccupante il dato che a soffrirne maggiormente sono proprio le insegnanti di alcune specialità come Yoga e Pilates (6) (19). Si ipotizza in tali casi un Ipertrofia delle fibre che non è correlato ad una forza di contenzione adeguata in situazioni posturali non sempre corrette.

Gli Obiettivi quindi su cui quali lavorare saranno: prevenire le problematiche perineali, migliorare la consapevolezza corporea e la respirazione, curare e normalizzare la funzione anche in presenza di patologie, rieducare gestendo le “criticità” e offrire consigli sullo stile di vita corretto (Back School), migliorare le prestazioni sportive, evitare le recidive, creare una buona compliance senza alimentare false speranze. il Laureato in Scienze Motorie deve ampliare il proprio campo di azione, studiandone gli effetti, e soprattutto per l’ambito Femminile, domandarsi quali implicazioni abbia il movimento da lui proposto sul Pavimento Pelvico. In ultimo considerare le diverse fasi della vita di una donna dall’adolescenza alla giovane adulta in fase fertile, dalla menopausa all’invecchiamento.

Concludendo, il RUOLO del LAUREATO in SCIENZE MOTORIE è fondamentale per il benessere della donna in relazione allo stato del suo PP. Essere attenti, ascoltare, ed attivarsi con le proprie competenze ci permetterà di affrontare con coscienza e competenza il nostro lavoro, accettando umilmente di non smettere mai di studiare, approfondire e migliorare le nostre conoscenze.

1. Proposta Cng

Molte le metodiche avvicendatesi negli anni: l’approccio come “cintura di forza” di Pilates 1920; il rinforzo locale di A. Kegel 1950; il prof. Di Benedetto, in ambito più fisioterapico; gli studi De Gasquet 1970/90 sul rischio iperpressivo; il modello di Panjabi 1990; il “cilindro” o “Core” di Hodge e Richardson 1999; la sua messa in discussione iperpressiva di Foweles Lederman Valancogne 2010. Per giungere ai più recenti studi ripresi da Giraudo D e G. Lamberti a Milano, tuttora in corso e la G.A.H. di M. Caufriez   risalenti al 1980 e giunta in Italia a Firenze nel 2012 con la proposta per il Fitness o RSF (Riprogrammazione Sistemica Funzionale).

Da tutti questi studi ed approfondimenti, dalla pratica di oltre 40 anni di lavoro in palestra ho strutturato un mio approccio Personalizzato alle donne per la salvaguardia, la prevenzione e la cura delle Disfunzioni Pelvi Perineali. Basandosi su diagnosi e valutazioni precise e corrette fatte da professionisti del settore medico-sanitario (Medici Urologi, Ginecologi, Ortopedici, Fisiatri, Fisioterapisti…) e dopo una valutazione posturale in statica e dinamica, un colloquio con anamnesi storica, test specifici sulle dinamiche pressorie, respiratorie e posturali, ho creato una successione di esercizi a seconda dei casi e delle necessità. Considerando la centralità e la presa in carico della PERSONA, escludendo i tradizionali esercizi addominali potenzialmente lesivi sul PP che possono creare una sovradistensione eccessiva delle fasce addominali, prediligendo un lavoro più tonico, isometrico di stabilizzazione, con tecniche di allenamento funzionale realizzato su dispositivi instabili e, attualmente, la proposta della GAH Ginnastica Addominale Hipopressiva metodo RSF di M. Caufriez.

Dott.ssa Grazia M. Pasta

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